よくあるご質問

医療費助成や公費（こども医療費、ひとり親家庭の医療費助成、障害者医療費助成など）につきましては、オンライン診療は東京院の管轄となるため、東京都発行の受給者証・医療証のみ適用可能です。東京都以外の道府県が発行する受給者証・医療証は適用できかねますので、ご了承くださいますようお願いいたします。

仙台院での対面診療の場合は、医療費助成の適用が可能です。

公費・医療費助成を適用するには、受診前に受給者証のアップロードが必要となります。

東京都以外の受給者証をお持ちの場合でも、お住まいの市町村によっては、当院発行の領収書と受給者証を役所へご提出いただくことで差額分を返金いただけるなど、対応いただける場合がございます。対応の可否や手続きの方法は自治体により異なりますので、詳しくはお住まいの市町村の役所・福祉センターへお問い合わせくださいますようお願いいたします。

領収書はマイページの予約履歴より、診療明細書はマイページの「書類発行・請求」よりご確認・印刷いただけます。ご提出が必要な際はマイページから印刷してご利用ください。

ご不明な点がございましたら、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

ご予約時にクレジットカードの与信枠として一定額をお預かりし、受診後に実際の診察料を差し引いた差額を返金しております。

診察をキャンセルされた場合は、全額返金いたしますのでご安心ください。

当院で返金処理を行った後、実際にカードへ反映される時期は、ご登録のクレジットカード会社によって異なるため、返金の反映時期については、カード会社様にご確認いただけますと幸いです。

保険適用への変更などにともなう返金をご希望の場合は、【マイページ】→【予約履歴】より返金依頼をお願いいたします。領収書および明細書も予約履歴よりご確認いただけます。

なお、状況やご依頼の内容によって対応が異なる場合や、書類の発行後など返金いたしかねる場合がございます。返金状況のご確認や個別のご依頼については、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

当院では、ご予約の確定時に、診察費用の与信枠(仮押さえ)として13,000円をお預かりしています。お支払いの流れは以下のとおりです。

1.ご予約確定時: 与信枠として13,000円をお預かりします。

2.ご受診後: 10日前後で、実際の診察費用が確定します。

3.費用確定後: 13,000円と実際の費用との差額をご返金します。

なお、カードの種類によっては、返金が口座に反映されるまでお時間がかかる場合があります。

【デビットカード・プリペイドカードをご利用の場合】

与信枠の13,000円は、ご予約確定時にいったん口座から引き落とされます。差額が口座に戻るまで、1週間〜2ヶ月ほどかかる場合があります。反映の時期は、ご利用の金融機関へお問い合わせください。

【カード明細の表記について】

カードの種類により、明細への表記のされ方が異なります。ご不安な場合は、お手数ですがご利用のカード会社へお問い合わせください。

診察のご予約時にカード会社が13,000円の与信枠をお取りします。

クレジットカードの場合は、利用可能額から13,000円が引かれ、デビットカードの場合は残高から13,000円の引き落としがあります。

いずれの場合も、ご予約時点では実際の決済は行われておらず、カード会社による仮押さえの状態となっております。返金については、「返金について」の項目をご確認ください。

書類が完成した際にデフォルトの支払い方法あてに決済をさせていただきます。

※診察費とは別でご請求させていただく場合がございますのでご注意下さい。

当院では原則、振込での対応は行っておりません。

クレジットカードをお持ちでない方には「バンドルカード（https://x.gd/huyVg）」というプリペイド式のカードを推奨しております。

プリペイドもしくはデビットカードをご使用の場合は、ご予約前に13,000円をご入金いただきますようお願いします。

診察時に作成のない文書料はご請求しておりませんのでご安心ください。

診察時にご相談頂いた書類の費用については診察費用として一緒に決済させて頂きます。（別途メールで御請求書をお送りさせていただく場合もございます）

通信費は、オンライン診療を提供する際にかかるシステム利用料になります。
オンライン診察では通信費という費用をクリニックごとに徴収できることになっております。
当院の通信費は、初診３,６５０円、再診４,１７０円です。

保険資格の切り替え中でもご受診いただけます。ただし、受診時点で有効な保険資格を確認できない場合は、いったん自費診療となります。

【受診前に：保険適用となる場合があります】

退職などによる切り替え中の場合、退職日までは以前の健康保険の資格が有効なため、保険適用が可能なこともございます。状況により対応が異なりますので、失効日・退職日・現在の資格情報の状態がわかる画像を添えて、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご確認ください。

【自費で受診された場合】

マイページ >「保険情報設定」より、顔写真付きの本人確認書類（運転免許証またはパスポート）をアップロードしてください。

【新しい保険資格が確認できるようになったら：差額の返金申請】

受診された月のうちに、次の2つを行ってください。

1. マイページ >「保険情報設定」から、保険資格がわかる書類をアップロード

2. マイページ >「予約履歴」から保険適用申請（返金リクエスト）

当月中にご申請いただいた場合、自費でお支払いいただいた金額との差額を返金いたします。ご返金は、返金申請の後日、クレジットカード会社を通じて行われます。

月をまたいだ場合は当院での返金対応ができかねますので、ご加入の保険者様へお問い合わせください。

【傷病手当金申請書をご希望の場合のご注意】

傷病手当金申請書は、自費で発行した後の返金対応を行っておりません。確実に保険適用をご希望の場合は、保険資格の切り替え完了後にご受診・作成依頼をいただくことをご検討ください。

生活保護を受給されている場合など、上記と異なるお手続きが必要なケースもございます。ご不明な点は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

保険適用への切り替えをご希望の場合は、受診された月の末日までに、マイページ >「保険情報設定」から保険資格がわかる書類をご提出のうえ、マイページ >「予約履歴」から保険適用申請（返金リクエスト）を行ってください。

ご返金は、返金申請の後日、クレジットカード会社を通じて行われます。

マイナ保険証（マイナ在宅受付Webでの手続き）は、お手続き後すぐには反映されません。当院での確認・紐付けが完了したあとに、マイページへ反映される仕組みのため、反映まで最大1〜2日かかる場合があります（夜間・休日は翌営業日以降の反映となることがあります）。

お急ぎの場合は、マイページ >「保険情報設定」から、保険資格がわかる書類の画像をアップロードいただくことでも確認が可能です。こちらが最短で確認が取れる方法です。

以下のいずれか1組（2枚）をご提出ください。

・マイナポータルの資格情報画面 ＋ マイナンバーカード表面

・資格情報のお知らせ・通知書 ＋ マイナンバーカード表面

・資格確認書 表面＋裏面（マイナンバーカードは不要です）

「マイナポータルの資格情報画面」「資格情報のお知らせ」「資格確認書」については、厚生労働省のページもご参考ください。

資格確認方法について（厚生労働省）

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_50657.html

なお、マイナ保険証をご利用の場合も、保険資格の確認は毎月必要です。月が変わりましたら、マイナ在宅受付Webであらためてお手続きください。

保険資格の確認が取れましたら、傷病手当金などの申請手続きにお進みいただけます。

反映状況のご確認や個別のご状況については、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

自費診療をご希望の場合は、顔写真付きの本人確認書類（運転免許証またはパスポート）のアップロードをお願いしております。

アップロードは、マイページ >「保険情報設定」から行っていただけます。

画像の形式はJPEGを推奨しております（GIFはご利用いただけません。iPhoneのHEIC形式は自動で変換されます。1枚あたり4MBまで）。

アップロード先がわからない場合や、ご提出後に確認が取れているかご不安な場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

自費診療から保険診療への変更をご希望の場合は、受診された月の末日までに、マイページ >「保険情報設定」から保険資格がわかる書類をご提出のうえ、マイページ >「予約履歴」から保険適用申請（返金リクエスト）を行ってください。

再提出は、お問い合わせフォームへの写真の添付ではなく、マイページ >「保険情報設定」から画像をアップロードしてください。

【毎月の再提出について】

保険資格の確認は毎月必要です。月が変わりましたら、同じページからあらためてご提出ください。月初にメールでもご案内しています。

月の途中で保険が変わった場合や、新しい書類が届いた場合も、その都度ご提出ください。

マイナ保険証をご利用の場合も同様に毎月必要です。月が変わりましたら、マイナ在宅受付Webであらためてお手続きください。

【アップロード時のご注意】

・画像の形式はJPEGを推奨しております（GIFはご利用いただけません。iPhoneのHEIC形式は自動で変換されます。1枚あたり4MBまで）。

・「マイナポータルの資格情報画面」「資格情報のお知らせ・通知書」は、それだけでは保険適用ができません。必ずマイナンバーカードの表面の写真と一緒にアップロードしてください。

・資格確認書の場合のみ、マイナンバーカードは不要です。表面と裏面の2枚をご提出ください。

・マイナポータルの資格情報がPDFで表示された場合は、「医療保険の資格情報」と書かれた1枚目をスクリーンショットで保存し、その画像をご提出ください。

アップロードいただいた書類の確認が取れましたら、対象の受診分は保険適用で対応させていただきます。

【後期高齢者医療証・自立支援受給者証などをお持ちの場合】

状況により必要な書類が異なります。ご不明な点や個別のご確認が必要な場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

マイナ在宅受付Webでのお手続き後、紐付け用のデータは当院側へすぐ届きます。ただし、当院スタッフがシステムへの取り込みと、患者さんへの個別紐付けを行うため、マイページへの反映まで最大1〜2日かかることがあります（夜間・休日は翌営業日以降となることがあります）。

反映までお待ちいただいても「紐づいているマイナ保険証はありません」と表示される場合は、まだ紐付けが完了していない状態です。確認が取れない場合は、当院より保険資格の確認のご提出依頼メールをお送りします。

お急ぎの場合は、マイナ保険証の反映を待たず、下記の書類アップロードでも保険資格の確認が可能です。

反映や確認がうまくいかない原因として、以下が考えられます。今一度マイページのご登録内容等をご確認ください。

・マイページの生年月日に誤りがある

・マイナ在宅受付Webが表示されたブラウザのタブを閉じていない（タブを閉じないとデータ送信が完了しない場合があります。再度お手続きを行い、手続き後にタブを閉じてください）

マイページ >「保険情報設定」より、以下のいずれか1組をアップロードしてください。

・マイナポータルの資格情報画面（「医療保険の資格情報」と書かれた1枚目のスクリーンショット）＋ マイナンバーカード表面

・資格情報のお知らせ・通知書 ＋ マイナンバーカード表面

・資格確認書 表面＋裏面（マイナンバーカードは不要です）

※画像の形式はJPEGを推奨しております（GIFはご利用いただけません。iPhoneのHEIC形式は自動で変換されます。1枚あたり4MBまで）。

アップロードが完了しましたら、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご一報いただけますと、確認がスムーズです。

「マイナポータルの資格情報画面」「資格情報のお知らせ」「資格確認書」については、厚生労働省のページもご参考ください。

資格確認方法について（厚生労働省）

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_50657.html

お名前・ご住所の変更手続きがお済みであるにも関わらず紐付けが確認できない場合は、マイナ保険証のデータが更新されていない可能性がございます。この場合も、上記の写真アップロードで保険適用が可能です。

返金につきましては、前月以前のご受診分はご返金いたしかねますので、保険者様にご相談ください。当月分の差額返金をご希望の場合は、当月中にお手続きが必要です。個別の状況により対応が異なりますので、詳しくはマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

保険診療と自費診療の選択を間違えた場合や、あとから変更をご希望の場合は、以下をご確認ください。

【保険診療に変更したい場合】

マイページ >「保険情報設定」から、以下のいずれかの方法で保険資格の確認を行ってください。確認が取れ次第、保険適用にて対応いたします。

1. マイナ保険証（マイナ在宅受付Webでの手続き。月が変わった場合はあらためてお手続きが必要です）

2. 保険資格がわかる書類の画像（いずれか1組・2枚）

　・マイナポータルの資格情報画面 ＋ マイナンバーカード表面

　・資格情報のお知らせ・通知書 ＋ マイナンバーカード表面

　・資格確認書 表面＋裏面（マイナンバーカードは不要です）

【自費診療に変更したい場合】

マイページ >「保険情報設定」から、顔写真付きの本人確認書類（運転免許証またはパスポート）をアップロードしてください。確認が取れ次第、自費診療にて承ります。

なお、保険資格の確認が取れない場合は、いったん自費診療での受付となります。また、保険資格の確認が取れないと処方箋の発行ができませんので、あらかじめご了承ください。

すでに自費診療で確定したあとに保険資格の確認が取れた場合は、受診された月の末日までに、マイページ >「予約履歴」から保険適用申請（返金リクエスト）を行ってください。

選択を間違えてしまった場合や、状況により対応が異なる場合がございますので、お手数ですがマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

書類は、お問い合わせフォームへの添付ではなく、マイページ >「保険情報設定」からアップロードをお願いいたします。

【アップロードするもの】

「保険情報設定」で「書類画像を添付」を選ぶと、2つの空枠が表示されます。

■ 保険でのご受診をご希望の場合

以下のいずれか1組（2枚）をアップロードしてください。

・1つ目の枠：マイナポータルの資格情報画面 ／ 2つ目の枠：マイナンバーカード表面

・1つ目の枠：資格情報のお知らせ・通知書 ／ 2つ目の枠：マイナンバーカード表面

・1つ目の枠：資格確認書 表面 ／ 2つ目の枠：資格確認書 裏面

※資格確認書をお持ちの場合、マイナンバーカードは不要です。

※資格確認書は、以前の健康保険証の代わりに受け取るカードです。

■ 自費でのご受診をご希望の場合

顔写真付きの本人確認書類（運転免許証またはパスポート）を、2つの枠にご提出ください。

■ 画像の形式について

JPEGを推奨しております（GIFはご利用いただけません。iPhoneのHEIC形式は自動で変換されます。1枚あたり4MBまで）。

【保険適用（返金）をご希望の場合のご注意】

受診された月のうちに、次の2つを両方行ってください。

1. 上記のアップロード

2. マイページ >「予約履歴」からの保険適用申請（返金リクエスト）

翌月に入ってからのアップロード・返金申請には対応できかねますのでご注意ください。ご返金は、返金申請の後日、クレジットカード会社を通じて行われます。

【マイナンバーカードの住所と登録住所が異なる場合】

マイページのアカウント情報のご住所をご変更のうえ、当院までご連絡ください。

ご不明な点や個別のご状況につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

必ずプライバシーの守られる環境でご受診ください。場合によっては診察をキャンセルとさせていただく場合がございます。ご自宅でのご受診が難しい場合は車内でのご受診は可能となります。ご検討下さい。

氏名・生年月日・住所などの登録情報は、マイページの「基本情報」からご自身で変更をお願いいたします。

【お名前の変更(保険診療をご利用の方)】

保険診療をご利用の場合、ご登録のお名前は、保険資格の情報に登録されているお名前と一致している必要があります。一致が確認できない場合、次回以降のご受診が自費となる可能性がございますので、変更後はご登録内容を必ずご確認ください。

【お名前の漢字が入力できない場合】

異字体(パソコンやスマートフォンで入力しにくい漢字)が含まれて入力できない場合は、「(該当の漢字) 異字体」と検索し、表示された文字をコピーして貼り付けることで登録をお試しいただけます。

【ご住所の変更】

ご住所を変更された場合は、あわせて郵送先の設定もご確認・修正をお願いいたします。

【ご自身での変更が難しい場合】

変更の操作が難しい場合や、変更後の内容の確認をご希望の場合は、お手数ですがマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

退会やアカウント・個人情報の削除は、当院にて手続きを行っております。

もし退会をご希望の場合は、退会したい旨をマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。ご連絡をいただき次第、当院にて退会手続き（個人情報の削除を含む）を進めさせていただきます。

退会が完全に反映されるまでには1週間ほどお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

なお、退会後に再度当院をご利用いただく場合は、あらためて一から会員登録が必要となりますのでご了承くださいませ。

カウンセリングのご予約は、ホームページの医師選択の下にございます心理士よりお選びいただき、カウンセリングにチェックを入れてご予約をお願いいたします。

なお、カウンセリングは自費診療となりますので、子供医療助成の対象外となります。あらかじめご了承ください。

心理検査（オンライン検査）は、医師の診察を受けていただいたうえで実施します。ご不明な点がございましたら、お手数ですが、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

前の患者様の診察が長引いている可能性が考えられます。

診察状況を確認しますので当院へお電話ください。

TEL：03-4446-9770

診察予定時刻より5分以上経過している場合は、改めてご予約入れていただきますようお願いします。 キャンセル費用は頂いておりませんのでご安心ください。

検査結果は、医師の診察で説明を受けていただいた後にお渡ししております。

お渡しの方法は、PDF等のデータ・郵送・ご来院時のお渡しなど、検査の内容やご状況により対応が異なります。ご希望の方法がある場合は、お問い合わせフォームよりお知らせください。

血液検査（採血）の結果につきましては、対面の診察でお聞きいただくようお願いしております。その後、医師にご相談のうえオンライン診療にご変更いただけます。

すでに医師より結果の説明を受けられている場合は、受診なしで結果のお渡しのみのご来院も可能です。その際は、受付スタッフに受け取りのみで来院した旨をお伝えください。

なお、検査は診断の補助として行うものです。検査結果のみで判断することはいたしませんので、結果は参考としてご覧いただけますと幸いです。

受け取り方法や結果が出る時期など、個別のご状況につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

法律上、患者様の代わりにご受診頂くことはできかねます。

法律に従いお断りさせていただきます。本人とは別の方が受診される場合は、状況によって自費診察となる可能性があります。ご理解の程よろしくお願いいたします。

継続して同じ医師の診察をご希望の場合、医師のご指名をいただけます。心理検査の前後の診察なども、同じ医師でのご案内が可能でございます。

受診時に、該当の医師の休診などにより、ご指名の医師での診察が難しい場合は、事前にご案内させていただきます。

また、医師によってオンライン診療に対応している場合と、通院（対面）のみの対応の場合がございます。オンラインで受診できるおすすめの医師については、お問い合わせいただければご案内いたします。

特定の医師の予約可能な日時や空き状況は、月によって公開のタイミングが異なり、翌月以降の状況がまだ分からない場合もございます。その場合は、予約状況が分かり次第、あらためてこちらからご連絡いたします。

医師のご指名や空き状況の確認をご希望の場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

決済確定後、マイページの予約履歴よりご確認いただけます。

決済確定には数日お時間いただいております。ご不便おかけしますがご理解いただけますと幸いです。

心理検査・発達検査は、医師の診察を受けていただいたうえで実施します。対面の場合は、検査とあわせて医師の診察も受けていただきます。

オンラインの検査のご予約は、当院ホームページの予約画面（オンライン診察予約）よりお取りいただけます。担当の心理士をお選びいただき、ご都合のよい日程でご予約をお願いいたします。

具体的にどの検査を受けるかは、当日に心理士とご相談いただくか、ご希望の検査を心理士へ口頭でお伝えいただくことも可能です。検査後の流れについては、検査当日に心理士よりご説明いたします。

費用について、検査料金はオンライン13,980円、対面33,000円です。検査の前に受診（診察）がございますので、検査料金に加えて受診料をいただいております。心理検査は自費となり、自立支援医療の対象外となります。なお、検査を行わず診察のみの場合は、有効な保険資格を確認できましたら診察料・処方箋料を3割負担で頂戴いたします。

お薬についてのご相談は、検査時の診察の際に医師へお伝えいただけますと幸いです。医師のご希望やそのほかご不明な点がございましたら、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

お電話のみでの診察は、法律上お受けできかねます。オンライン診療では映像を通じた診察が必要となるためです。

ご受診の前に、電波状況の良い環境のご準備をお願いいたします。

通信環境が整わず映像での診察ができない場合は、ご予約をキャンセルさせていただくことがございますので、あらかじめご了承ください。

別の医師でご受診いただいても問題ございません。カルテの内容は医師間で引き継がれますので、ご自身のスケジュールに合う医師でご予約ください。

医師が変わっても、傷病手当金の申請に支障はございませんのでご安心ください。

なお、紹介状の作成をご希望の場合は、前回の担当医でご予約をお取りください。

当院でオンライン初診を受けられたあとに対面で受診される場合は、初診ではなく「再診」の扱いとなります。カルテもオンラインと対面で共有されますので、これまでの診察内容をふまえて診療を受けていただけます。

【2回目以降もオンラインで受診できますか?】

症状によっては、対面に切り替えず引き続きオンラインで診察を受けられる場合があります。オンラインで受診できるかどうかや診察の頻度は医師の判断となりますので、診察の際に医師へご相談ください。

【オンラインで受けられる診療内容について】

診療内容によって、対応できる医師やオンライン診療での対応可否が異なります。ご希望の診療がオンラインで受けられるかどうかは、マイページのお問い合わせフォーム、または当院へお電話にてご確認ください。

受診可能です。ただし保護者の方同席とご本人様の同意が必要となります。

ZOOMの画面にご受診される患者様と保護者の方が一緒に映るようお願いします。

アカウント情報には、ご受診される方のお名前をご登録ください。あわせて、マイページ >「保険情報設定」から保険資格の確認をお願いいたします。

診察開始時刻までは、マイページの「予約履歴」からご自身でキャンセルいただけます。医師の診察のキャンセル料はかかりません。ご予約の3時間前を過ぎると、確認の表示が出ます。診察開始時刻を過ぎてからのキャンセルは、当院へお電話でご連絡ください。

回線の不調などで診察の時間に接続できなかった場合は、当院にて該当のご予約をキャンセルいたしますので、お手数ですが改めてご予約をお取り直しください。

すでにお支払いが済んでいるご予約をキャンセルした場合は、当院にてキャンセル・返金処理をいたします。カード会社様からの返金反映までは少々お時間をいただきますので、あらかじめご了承ください。

ビデオの設定がうまくいかず接続できない場合は、ご使用の機器（携帯電話・パソコンなど）によって設定方法が異なります。マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。ご使用の機器をお伺いしたうえでご案内いたします。

キャンセルされたかどうか分からない場合や、ご予約が重複してしまった場合など、個別の状況についても、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡いただければ確認・対応いたします。

お手数ですが一度ご予約をキャンセルしていただき、改めてご予約をお取りください。

精神障害者保健福祉手帳（福祉手帳）の診断書は、当院での6ヶ月以上の定期的な受診歴（定期加療歴）がある場合に作成が可能です。ただし、作成の可否は医師の判断となりますので、ご受診の際に医師にご相談ください。

他の医療機関に通院されていた方や、当院での受診歴が6ヶ月に満たない方の場合は、情報が不足し記入が難しくなることがあります。前医で発行された紹介状（診療情報提供書）をご準備のうえ、ご受診時に医師にご相談お願いします。紹介状のご準備が難しい場合は、当院での受診歴が6ヶ月経過してから医師に作成をご依頼いただく形となります。

お申し込みは、ご受診時に医師にご相談いただいたうえで、マイページの書類発行・請求メニューより作成申請を行ってください。申請後、必要な書類をご郵送いただき、当院に届き次第、順次作成を進めさせていただきます。

■書類の郵送先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

TEL：03-4446-9771 FAX：03-6381-5832

福祉手帳診断書の作成には、通常2か月ほどのお時間を頂戴しております。作成にはお時間を要しますので、あらかじめご了承ください。

なお、福祉手帳診断書には自立支援医療の欄もございます。自立支援医療をあわせてご希望の場合は、同時にお申し込みください。福祉手帳自体では公費は適用できませんが、自立支援医療をお申し込みの場合は適用が可能です。ただし新規でお申し込みの方は、自立支援受給者証の原本がお手元に届き、当院にご提示いただいた時点からの適用開始となりますので、それ以前のご受診分の診療費はご返金いたしかねます。受給者証は、マイページ >「その他の書類」よりファイル種別「自立支援受給証」を選択し、写真をご提出ください。

個別の状況やご不明点については、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡お願いいたします。

複数月分の傷病手当金申請書は、一度にまとめてご申請いただけます。

【申請の手順】

1.マイページの傷病手当金メニューよりご申請ください。申請書を月ごとに分けての作成をご希望の場合は、必要な用紙の枚数分ご申請ください。

2.申請用紙を当院までご郵送ください。

申請と用紙の両方が確認でき次第、順次作成を進めます。なお、申請期間内にすでにご受診いただいている場合は、その期間分の申請のために改めて受診いただく必要はございません。

【申請できる期間について】

・未来の日付での申請はできません。たとえば今月の末日までの期間をご希望の場合は、翌月以降にご申請ください。

・過去の期間は、すでに就労可能となった後であってもご申請いただけます。

・「休業期間の延長分」「他院で診断書を発行された期間」「申請開始日よりも前にさかのぼった期間」の場合は医師の判断が必要です。受診時に医師へご相談いただくか、対応可否がご不明な場合はマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご確認ください。

【郵送時のお願い】

・差出人のお名前をご記入いただき、当院までお送りください。

・返送用封筒のご用意は不要です。お送りいただいた用紙の返送をご希望の場合は、返送費用として110円(速達の場合は410円)をご負担いただきます。

■書類の送付先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001 東京都港区虎ノ門3丁目17-7 平井ビル2階

傷病手当金申請書は、2回以上ご受診いただいたのちに作成のお申込みが可能です。

【お申込みの手順】

1.マイページより傷病手当金のお申込みをしてください。

2,協会けんぽ以外の健康保険にご加入の方は、あわせて申請書の用紙を下記住所までご郵送ください。

※申請書はデータ(PDFなど)ではお預かりできません。必ず用紙のご郵送をお願いいたします。

※職場や組合などへ当院から直接書類を返送する場合は、返送先住所を記載した返送用封筒を同封してください。

【返送までの期間】

書類の到着・お申し込みの確認後、7〜10日ほどで発送いたします。お手元に届くまでは14日前後が目安です。

【郵送先住所】

〒105-0001 東京都港区虎ノ門3丁目17-7 平井ビル2階

かもみーる心のクリニック 宛

傷病手当金の申請期間を月ごとに申請するか、複数ヶ月をまとめて申請するかは、ご加入の健康保険組合や会社様によって規定が異なるため、組合様または会社様にご確認お願いいたします。

当院では、お客様がご申請いただいた期間で申請書を作成いたします。ご希望の期間は、ご受診後にマイページの「傷病手当金」からの申請時によりご入力ください。

すでにご申請いただいた期間を変更されたい場合は、依頼された申請の「内容確認中」の場合はマイページの「傷病手当金」よりご変更いただけます。書類の確認がとれましたら、順次作成を進めさせていただきます。

なお、未来日での申請書の作成はいたしかねます。また、書類の作成可否は医師の判断となりますので、ご受診の際に医師へご相談ください。

受診されていない月を含む期間での申請をご希望の場合は、当月にご受診いただいたうえで、医師に申請期間についてご相談ください。ご受診後にマイページより申請期間をご入力いただきます。

個別のご状況につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

傷病手当金申請書の作成依頼を取り消したい、キャンセルしたい場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。ご連絡をもって、お預かりしている書類を一旦破棄する対応が可能です。

マイページ上でご自身で申請を取り消された後、再度申請ができなくなる場合がございます。その際は、マイページ >「保険情報設定」から保険資格の確認（マイナ保険証のお手続き、または書類のご提出）を行っていただき、保険情報が反映されましたら、再度申請のお手続きをお願いいたします。

身に覚えのない申請依頼の通知が届いた場合は、行き違いで誤ってお送りしている可能性がございます。その場合は改めてご申請いただく必要はなく、費用も発生いたしませんので、届いた通知はご放念ください。ご不安な場合は、お手数ですがお問い合わせフォームまたはお電話にてご確認いただけますと幸いです。

費用の二重請求や返金など、状況により対応が異なる場合がございます。費用に関するご確認は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

傷病手当金申請書の作成状況は、マイページの「傷病手当金」のステータスにてご確認いただけます。進捗に変更があった際は、ステータスの変更にてお知らせしております。

ステータスが変わらず作成が進んでいないように見える場合、ご本人様確認書類や保険資格の確認をお待ちしていることがございます。その際は、マイページ >「保険情報設定」から保険資格の確認（マイナ保険証のお手続き、または保険資格がわかる書類のご提出）を行っていただき、傷病手当金より申請のお手続きをお願いいたします。確認がとれましたら、順次作成を進めさせていただきます。

ご登録の保険資格が有効かどうか確認が必要な場合は、確認がとれるまで発行を停止し、メールにてご連絡することがございます。保険が有効か否かでご請求の料金が変わるため、ご回答をお待ちする場合がございます。自費で発行する場合は￥1,000での対応となります。なお、自費で発行完了後に有効な保険資格が確認できた場合でも、発行費用の差額分の返金はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。

状況により対応が異なる場合がございます。進捗が気になる場合や個別のご確認につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

傷病手当の再交付は可能ですが、自費扱いとなります。ご希望の方は当院へご連絡ください。

傷病手当金請求書類作成依頼の一覧ページより、編集を行いたい対象の依頼の詳細をクリックして、編集ボタンから編集をお願いします。

ただし、書類作成中や追加手続きのお願いのステータスになったものに関しては編集が行えないため、お間違いのないよう新規作成時にご確認下さい。

作成済みの傷病手当金申請書に誤りがあった場合は、当院にて記載内容の訂正・追記をいたします。ご不便をおかけし申し訳ございません。

【訂正・追記のご依頼方法】

お手数ですが、以下の2点を当院までご郵送ください。書類到着後、内容を確認のうえ対応いたします。

・申請書の原本

・訂正または追記が必要な内容を書いたメモ

※すでに会社へ提出済みで、不備の内容がご不明な場合は、訂正が必要な箇所を会社にご確認のうえご連絡ください。

【再発行料について】

申請期間の訂正など、書類の再発行が必要となる場合は、再発行料として1,000円を頂戴いたします。

【傷病名について】

傷病名は医師の診断にもとづいて記載しています。傷病名について詳しくお聞きになりたい場合は、診察の際に医師へご相談ください。

【発病の原因について】

傷病手当金は「業務外の病気やケガで療養している場合」に受給できる制度です。業務中や通勤中の病気やケガは、傷病手当金ではなく労災保険の給付対象となります。ご不明な点は、労働基準監督署またはご加入の健康保険組合・協会けんぽへご確認ください。

【複数月分の申請書を訂正する場合】

月ごとに順番に対応いたします。個別の状況により対応が異なるため、詳しくはマイページのお問い合わせフォーム、または当院までお電話にてご連絡ください。

傷病手当金申請書を作成するには、申請期間内のご受診の確認が必要です。ご受診が確認できていない場合は作成を進めることができないため、まずはご受診をお願いいたします。ご受診の確認が取れましたら、順次作成を進めさせていただきます。

あわせて、有効な保険資格の確認（マイナ保険証のお手続き、または書類のご提出）も必要となります。有効な保険資格が確認できない場合は、自費での対応となります。自費で発行した傷病手当金申請書につきましては、返金対応ができかねますのでご了承ください。なお、診察料につきましては、当月中であれば返金対応が可能です。

退職などで保険の切り替え手続き中の場合は、新しい保険資格が確認できるようになりましたら、マイページ >「保険情報設定」からご提出をお願いいたします。当院で確認が取れ次第、保険適用で発行させていただきます。それまでは申請書の作成を保留とさせていただきます。切り替えが完了しましたら、改めてご連絡いただけますと幸いです。

前の医療機関で受給していた場合の発病年月日を前医の内容と揃える必要があるか、また自費で発行した後の払い戻しの手続きにつきましては、ご加入の保険者（協会けんぽ等）や役所の窓口にご確認いただけますと幸いです。

ご状況により対応が異なる場合がございますので、ご不明な点やご不安な点がございましたら、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

発行料は以下のとおりです。

・保険適用の場合: 300円

・自費の場合: 1,000円

郵送をご希望の場合は、上記に加えて郵送料をご負担いただきます。

・普通郵便: 110円

・速達: 410円(普通郵便110円+速達料300円)

なお、自費での交付をご希望の場合は、保険資格の確認の代わりに、顔写真付きの本人確認書類（運転免許証またはパスポート）をご提出ください。

お申し込みから、お手元に届くまで14日前後が目安です。

当院で申請する場合は病状把握の為、傷病手当の申し込みを初めてされる方は２回以上の受診が必要です。

2回目以降の方は、申請期間内に１回以上かつ、月を跨ぐ場合は毎月の受診が必要となります。

ご受診の際、医師へ傷病手当についてご相談下さい。

初診日より前の日付で記載することは出来かねます。

傷病手当は医師が「労務不能」と判断した場合に記載できる書類となりますので、病状を把握できない期間につきましては記載することはできません。

まだ作成が開始されていない場合は修正が可能なため、マイページの「傷病手当金」からご自身で修正をお願いします。

修正ができない場合は、交付日により対応が異なりますのでお手数ですがマイページのお問い合わせフォームからお問い合わせいただく、もしくは当院へお電話頂ければと存じます。

傷病手当金申請書の作成は、医師の判断後の対応となります。受診時に医師へ申請書の作成をご依頼いただき、あわせてマイページの傷病手当金申請よりお申し込みください。

組合などから指定の書式がある場合は、その用紙を当院までご郵送ください。郵送いただくのは医師の記載欄です。記入上の注意点などが書かれた用紙を同封いただく必要はございません。

■書類の郵送先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

TEL：03-4446-9771 FAX：03-6381-5832

完成した申請書のお渡し方法はご加入先により異なります。協会けんぽの方は作成完了後にPDFデータをマイページよりダウンロードいただけます。組合健保など指定用紙の方は、郵送にてお渡しいたします。

複数月分を月ごとに分けて申請される場合は、用紙を月数分お送りいただき、マイページからの申請も分けていただく必要がございます。

対面で受診される場合は、受診される院の窓口へ用紙をお持ちいただくことでもご対応可能です。

ご郵送いただいた用紙の返送をご希望の場合は、返送費用として110円（速達の場合は410円）をご負担いただきます。返送をご希望されない場合は、当院にて適切に廃棄いたします。

送付先の住所は申請内容により異なる場合がございます。ご不明な点や個別のご事情がある場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

【郵送先住所】〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

※かもみーる心のクリニック宛返送先住所が現住所と異なる場合は、返送先住所を記載した返送用封筒を同封の上、申請書原本をすべて当院まで送っていただく必要があります。

※今回の申請分のみ郵送ください。

複数の書類を郵送頂いた場合は返送させていただきます。

診断書をご希望の場合は、診察時に医師へお申し付けください。

診断書の原本は、次のいずれかの方法でお受け取りいただけます。ご希望の方法もあわせて医師へお伝えください。

・郵送(普通郵便または速達)

・PDF(押印あり) のマイページへのアップロード

どちらをご選択の場合も、先に確認用のPDF(押印なし)をマイページへアップロードいたします。

【確認用PDF(押印なし)のアップロード時期】

可能な限り受診日の当日中にアップロードしておりますが、翌日以降となる場合もございますのでご了承ください。

【原本のお渡し】

・郵送をご選択の場合: 17時までに受診された分は当日、17時以降に受診された分は翌営業日に発送いたします（保険情報に不備がない場合）。

・PDF(押印あり)をご選択の場合: 受診日以降に順次マイページへアップロードいたします。

※勤務先などの指定書式の書類は、郵送でのお渡しのみとなります。

【当院書式の診断書の場合】

診断書の原本は、次のいずれかの方法でお受け取りいただけます。ご希望の受け取り方法を、診察時に医師へお伝えください。

・郵送(普通郵便または速達)

・PDF(押印あり) のマイページへのアップロード

どちらをご選択の場合も、原本のお渡しに先立って、確認用のPDF(押印なし)をマイページへアップロードいたします。

【職場などの指定様式の診断書をお持ちの場合】

診断書の用紙(原本)を、下記住所までご郵送ください。

【郵送先住所】

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

かもみーる心のクリニック宛

様々な理由で住民票以外の住所へ郵送をご希望の方は、下記の手順で郵送先住所のご登録をお願いいたします。

「マイページへログイン→郵送先設定→別の住所を使う→住所入力→書類の送り先を保存」

また表札と違うご自宅の住所をご登録の際は必ず【様方】まで入力していただきますようお願いいたします。

診断書の発行は行っておりますが、診断書の記載内容については診察した上で医師が判断いたします。
まずはご受診頂き今の症状を医師へお伝えください。

※ご予約時に「診断書」をお選びいただいた場合でも、診察の際に診断書が必要な旨を必ず医師へお伝えください。

職場などの指定様式診断書をお持ちの方は下記住所へ原本の郵送をお願いいたします。

【郵送先住所】
〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階
かもみーる心のクリニック宛　

原則、診断書の修正はできかねます。再度ご受診頂き診断書が必要な旨を医師へお伝えください。

会社の規定等により必要な文言や休職期間の明記などご指定がある場合は、ご受診前に必ず提出先へご確認下さい。

診断書の発行料は、書式により以下のとおりです(いずれも税込)。

・当院書式の診断書: 4,400円

・指定様式の診断書(記載内容が多いもの): 6,600円

・保険会社の診断書: 6,600円

なお、診断書料は保険適用外のため、全額自費でのご負担となります。

書類が届かない場合、ご登録住所の不備により発送できていないか、宛先不明で当院へ返送されている可能性がございます。以下の順にご確認ください。

1. マイページのご登録住所をご確認ください

番地や部屋番号の入力漏れなど、不備がないか必ずご確認ください。不備があった場合は、住所をご修正のうえ、必ず当院までご連絡ください。

2. ご登録住所に誤りがない場合

地域によっては、災害などの影響で郵送に大幅な遅延が発生している可能性がございます。お手数ですが、郵便局へお問い合わせください。

すでに発行済みの診断書について、同じ内容のものを追加でもう1枚ご希望の場合は、再度診断書発行料を頂戴しております。ご請求のメールをお送りいたしますので、お支払いの確認がとれましたら診断書をお渡しいたします。

郵送をご希望の場合は、普通郵便と速達をお選びいただけます。速達の場合は410円が追加で発生いたします。郵送方法の確認がとれ次第、ご請求させていただきます。

一方、診察時に診断書の発行をお申し出いただいていない場合（診断書を発行していない場合）は、受診後の新規発行は行っておりません。お手数ですが、再度ご受診いただき、医師へ直接ご相談・発行依頼をお願いいたします。

なお、過去の日付での診断書発行につきましては、医師による作成可否の判断となります。お問い合わせの時点での発行のお約束はいたしかねますので、一度ご受診いただき医師へご確認をお願いいたします。

個別のご状況につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

とどくすりをご希望の場合は、診察時必ず医師へお伝えください。

ご受診後、当院より患者様へ処方箋を発送してしまった場合は変更できませんのであらかじめご了承ください。

とどくすりの薬剤師さんと服薬指導を受けて頂く必要がありますが保管期間は4日間前後のようです。

4日を過ぎるとキャンセルとなりますのでご了承ください。

キャンセルとなった場合は患者様の登録先住所へ処方箋を発送させていただきます。

主治医意見書や診療情報提供書などの書類作成をご希望の場合、まず作成の可否は医師の判断となりますので、次回ご受診時に、書類作成について医師にご相談ください。

医師より作成可と判断された場合、書類を当院住所までお送りいただき、あわせてマイページの「書類発行・請求」より作成依頼の申請をお願いいたします。書類と申請の確認がとれましたら、順次作成を進めさせていただきます。

書類の送付先は東京院です。県外にお住まいなどでご受診が難しい場合は、オンライン診療をご受診いただき医師にご依頼のうえ、受診後に書類を東京院宛てに郵送し、書類依頼の申請をお願いいたします。仙台院に対面で通院されている方で主治医意見書をご希望の場合は、ご受診の際に書類をご持参のうえ医師にご依頼ください。

■書類の送付先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

TEL：03-4446-9771

※書類の作成は順次対応しているため、作成にかかる日数をお伝えすることが難しい状況です。あらかじめご了承ください。

※費用は書類によって異なります。主治医意見書は各書類￥4,400です。その他の書類につきましては、書類が到着しましたら確認のうえご案内いたします。

勤務先から主治医（医師）宛ての手紙やデータをお預かりしている場合は、マイページのお問い合わせフォームに添付してお送りください。確認ができ次第、医師へ共有いたします。

お渡しした意見書の記載期間に誤りがあるなど訂正が必要な場合は、再度用紙を当院へお送りください。訂正のうえ再度ご返送いたします。労務不能期間などの申請期間は、会社様より特段のご指示がなければ、ご申請いただいた期間で問題ございません。

個別のご状況につきましては、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

作成をお申し込みいただいた書類のキャンセルをご希望の場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。ご連絡いただいた内容を確認のうえ、当院にてキャンセル処理を承ります。処理後はマイページにてステータスをご確認いただけますと幸いです。

お送りいただいた書類の返送をご希望の場合も、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。担当部署にて対応いたします。

まだ開封していない場合はそのまま返送いたします。すでに到着・開封している場合は、当院の封筒にて返送させていただきます。

書類の再郵送が必要な場合は、再度ご郵送いただいた後に、あらためてご連絡いただけますようお願いいたします。

状況により対応が異なる場合がございますので、詳細はお問い合わせフォームまたはお電話にてご確認ください。

お薬の受け取り方法（ご自宅への郵送、または薬局へのFAX送付）は、マイページの「郵送先設定」よりご登録いただけます。ご希望の方法をご登録ください。

薬局へのFAX送付をご希望の場合は、マイページ >「保険情報設定」からの保険資格の確認もあわせてお願いいたします。保険資格の確認ができていない場合は、確認をお願いすることがございます。

処方箋がまだ発送されていない場合は、マイページより郵送先のご変更が可能です。

一度発行した処方箋（お薬）の再発行は難しくなっております。再度の発行をご希望の場合は、再受診いただき医師にお伝えください。

すでに発行済みの処方箋について、薬局へ改めて送付が必要な場合は、薬局から当院宛てにご連絡いただけるようご依頼ください。

発送状況やFAX送付状況のご確認など、個別の対応が必要な場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

こちらは氏名・生年月日などの記載の誤り（誤記）の訂正についてのご案内です。診断内容や文言の変更は原則できかねますので、「診断書の内容を変更してほしい」のよくあるご質問の項目をご確認ください。

診断書の生年月日・氏名・文章などの記載に誤りがある場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。医師が確認のうえ訂正いたします。

生年月日など登録情報の誤りが原因の場合は、先にマイページの基本登録情報をご自身で修正いただき、修正後に必ずお問い合わせメールにてご一報ください。

訂正した診断書は、マイページの「医師の診断書」メニューにアップロードいたしますので、内容をご確認ください。訂正済みの原本は改めて郵送いたします。

誤りのある原本がすでに郵送済み、またはお手元に届いている場合は、封を開けずに封筒へ「受け取り拒否」とご記載のうえ、最寄りの郵便局またはポストへ投函してください。

診断書への記載内容の追加や変更をご希望の場合は、医師の判断が必要となるため、状況により対応が異なります。お手数ですがマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

診断書の発送時期は、書式によって異なります。

・当院書式の診断書: 受診当日、もしくは翌営業日に発送いたします。

・指定様式の診断書: 用紙が当院に到着してから、発送まで2〜3週間ほどお時間をいただく場合がございます。

なお、普通郵便は土日祝日の配達がないため、連休を挟む場合などは到着が遅くなることがございます。

【お急ぎの場合】

速達料300円のご負担で、速達での発送も可能です。速達をご希望の場合は、診察時に医師へお伝えください。

就労可否証明書など、ハローワークへ提出する書類を作成できるかどうかは、医師の判断となります。まずはご受診のうえ、診察の際に医師へ書類作成についてご相談ください。ご予約はホームページより承っております。

【ご依頼いただける時期】

在職中の方は、退職後に改めてご受診いただく必要がございます(再受診の際は診察費用が発生いたします)。

傷病手当金の申請期間中は作成できません。申請期間の終了後にご依頼ください。

【ご依頼の流れ】

マイページの「書類発行・請求」の画面よりご申請ください。速達での返送をご希望の場合は、申請時に速達をご選択ください。

書類は原則として原本を下記住所までご郵送ください。

申請と書類の確認がとれ次第、順次作成を進めさせていただきます。

■書類の送付先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001

東京都港区虎ノ門3丁目17-7 平井ビル2階

【作成済みの証明書を追記・訂正したい場合】

すでに作成した証明書への追記・訂正は可能です。この場合、再受診は必要ございません。お手数ですが、書類を当院まで再度ご郵送ください。

個別のご状況によって対応が異なる場合がございますので、ご不明な点はマイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

英文の診断書も作成可能です。ご希望の場合は、診察時に医師へお申し付けください。

作成費用は11,000円(税込)です。

指定がない場合は、当院書式の診断書で作成しております。

もし会社指定診断書がある場合は、診察時書式がある旨を医師へお伝えください。

ご受診後、記載できることになりましたら下記住所へ書類の郵送をお願いいたします。書類の返送には２～３週間程お時間いただいておりますのでご了承頂けますと幸いです。

【郵送先住所】

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階

かもみーる心のクリニック宛

紹介状（診療情報提供書）の発行には、書類作成のための診察が必要です。そのため、お問い合わせフォームのみでの発行は承っておりません。ご希望の場合は、あらためてご受診のうえ、診察時に医師へ直接ご依頼ください。

【診察時に医師へお伝えいただくこと】

・紹介状を希望される旨

・転院先の病院名(お伝えいただくとスムーズに発行できます)

・郵送をご希望の場合は、その郵送方法(普通郵便または速達)

【料金とお受け取りまでの流れ】

郵送料は、普通郵便140円または速達440円です。紹介状の完成後に発行料と郵送料をご請求いたしますので、お支払いの確認が取れ次第、発送いたします。

ご不明な点や個別のご相談は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

当院は労災指定病院ではないため、様式第5号(労災指定病院用の用紙)は受付・作成ともに対応しておりません。当院のような労災指定外の医療機関では、以下の用紙をご使用いただくことになります。

・様式第7号 … いったん自費でお支払いいただいた治療費の返金(療養の費用)を請求するための書類

・様式第8号 … お休みされていた間の給与補償(休業補償)を請求するための書類

【作成をご依頼いただく流れ】

労災書類を作成できるかどうかは医師の判断となります。まずはご受診のうえ、診察の際に医師へご相談ください。ご予約はホームページより承っております。

医師が「作成可能」と判断した場合は、次の2つをお願いいたします。

・労災書類を下記住所までご郵送ください(ご記入の有無は問いません。申請期間を記載したメモを同封いただけますと幸いです

・あわせて、マイページの「書類発行・請求」より作成依頼の申請をしてください

■書類の送付先

かもみーる心のクリニック

〒105-0001 東京都港区虎ノ門3丁目17-7 平井ビル2階

【ご注意】

・労災書類に記載できる期間は、最終受診日までとなります。

・8号用紙の提出方法など、会社への確認が必要な事項は、先に会社様へお問い合わせいただいたうえで医師にご依頼ください。

・労災が不支給(不認定)となった場合、自費で受診された分を健康保険適用へ変更できるのは当月の受診分のみです。前月以前の受診分は月をまたぐため変更できかねますので、ご加入の保険機関へご相談ください。

ご不明な点は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

初診のみで「復職可能」の診断書を作成することは、原則としてお受けできかねます。

復職が可能かどうかは、継続的な診察を通じて病状を把握したうえで、医師が判断いたします。そのため、他院で休職の診断書を発行されている場合でも、当院の初診の時点で復職可能と判断することはできません。

まずはご受診のうえ、今後の診察の進め方や診断書の作成時期について、医師へご相談ください。

診察時にお話の無い処方箋の発行できかねます。

再度ご受診いただき医師へ薬を希望している旨をお伝えください。

処方箋の有効期限が切れた場合は、再度受診いただく必要があります。医師が必要に応じて、処方箋を新たに発行いたします。なお、再受診の診察料・処方箋料は、オンライン・対面ともに自費となります。

当院は自立支援医療の指定医療機関ですので、自立支援制度をご利用いただけます。

※オンライン診察の場合、通信費は自立支援の対象外となり、自費でのご負担となりますのでご注意ください。

【まず行っていただくこと(共通)】

1. 保険資格の確認

マイページ >「保険情報設定」から、マイナ保険証のお手続き、または保険資格がわかる書類のご提出をお願いいたします。

2. 自立支援医療受給者証の提出

マイページ >「その他の書類」から、受給者番号・自己負担上限額・有効期限・指定医療機関名がわかるページをアップロードしてください。

【管理表の取り扱い(次の2つの方法からお選びいただけます)】

方法① 当院から仮の管理表をお送りする

ご受診後、仮の自立支援管理表と処方箋などの発行書類を、普通郵便で発送いたします。お手元に届きましたら、管理表の原本へ貼り付けるなどして管理をお願いいたします。

お急ぎの場合は、260円のご負担で速達での発送も可能です。速達をご希望の方は、診察時に医師へお伝えください。

方法② 管理表の原本を郵送でやり取りする

ご受診の1週間前までに、自立支援管理表の原本をレターパックライトで当院へご郵送ください(送料370円は患者様のご負担となります)。

ご受診後、自己負担金を記載した管理表と処方箋などの発行書類を、レターパックライトでご返送いたします(返送時の送料は当院が負担いたします)。

作成費用として、1通6,600円(税込)を頂戴しております。

お支払い方法は、診察の形態により異なります。

・オンライン診察の方: ご登録のお支払い方法(デフォルトに設定されている決済方法)へご請求いたします。お支払いの確認が取れ次第、書類を発送いたします。なお、請求書を別途メールでお送りする場合がございます。その際は、メールの案内に沿ってお支払いのお手続きをお願いいたします。

・対面診察の方: 書類をお預かりした当日に、診察費と合算してご請求いたします。

ご受診していただき自立支援の対象であることを診察した上で判断いたします。まずはご受診いただき書類について医師へ必ずご相談ください。

記載可能と判断された場合は下記住所へ申請書（診断書）の原本を郵送ください。 申請書は市区町村の福祉窓口で必要な申請書を揃えて頂ければと思います。

【郵送先住所】

〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階　かもみーる心のクリニック宛

書類の返送後、診断書とその他の申請書類をご提出ください。 提出後、自治体や関係機関による審査が行われます。

当院へ書類が到着してから１～２か月ほどお時間いただき返送しております。 診断書には記載内容が多いためご理解いただけますと幸いです。 どうしてもお急ぎの方は当院へご連絡下さい。

自立支援医療を適用するには、次の2つが必要です。翌月以降も継続して適用を希望される場合は、毎月同様のお手続きをお願いいたします。

・保険資格の確認：マイページ >「保険情報設定」から、マイナ保険証のお手続き、または保険資格がわかる書類のご提出

・自立支援医療受給者証：マイページ >「その他の書類」からアップロード

また受給者証のアップロード・確認が取れない場合は、保険のみの適用となり3割負担でのお支払いとなります。受給者証がまだお手元にない場合は、マイページ >「保険情報設定」から保険資格の確認（マイナ保険証のお手続き、または保険資格がわかる書類のご提出）が取れれば、保険のみの適用で対応いたします。

自立支援医療の対象となるのは、保険適用分である診察費のみのため、以下については、自立支援医療の対象外となります。

・オンライン診療の通信費

・心理士によるカウンセリング

自立支援医療を新規で申請中（申請書の段階）の場合は、自立支援医療の適用外となりますのでご了承ください。また、受給者証の記載事項（医療機関名等）の変更手続き中の場合は、処方箋に公費負担番号を入力できず空欄で発行されることがあります。その際は、自立支援医療の更新・変更手続き中である旨を薬局にお伝えください。

3割負担でお支払いいただいた分の差額返金については、当月中では当院で受付をさせていただきますが、月をまたいだ場合は当院での返金対応ができかねますので、その場合はお住まいの役所・行政へご相談ください。

個別の適用状況や返金のご相談については、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。

協会けんぽへご加入の方はお申込み日より２週間前後お時間頂ております。組合（書類を郵送して頂ている方）へご加入の方はお申込みより２～３週間ほどお時間頂いております。

障害年金診断書は、作成からご返送まで2〜3か月ほどお時間をいただいております。

お支払い方法は、診察の形態により異なります。

・オンライン診察の方: ご登録のお支払い方法(デフォルトに設定されている決済方法)へご請求いたします。お支払いの確認が取れ次第、書類を発送いたします。なお、請求書を別途メールでお送りする場合がございます。その際は、メールの案内に沿ってお支払いのお手続きをお願いいたします。

・対面診察の方: 書類をお預かりした当日に、診察費と合算してご請求いたします。

ご自宅以外のご住所や、郵便局留めでのお受け取りにも対応可能です。

【お手続き】

診察前に、必ずマイページからご登録をお願いいたします。

1.マイページの「郵送先設定」を開き、「別の住所を使う」を選択します。

2.郵送先住所に、お受け取りを希望されるご住所をご登録ください。

診察までに登録が間に合わなかった場合は、診察時に、登録済みの住所と実際の郵送先の住所が異なることを医師へお伝えください。

【郵便局留めをご希望の場合】

上記の郵送先住所として、次の内容をご登録ください。

・お受け取りを希望される郵便局の郵便番号・住所

・「〇〇郵便局留」の表記

・ご自身のお名前・ご住所

発送方法により、追跡番号の有無が異なります。追跡番号がある場合でも、発送通知メールをお送りした日とポストへ投函した日が異なることや、投函後に追跡へ反映されるまでお時間をいただくことがございます。お手数ですが、しばらく経ってから改めてご確認ください。

発送完了の通知後、一定期間が過ぎても書類がお手元に届かない場合は、マイページのお問い合わせフォーム、もしくは当院へお電話にてご連絡ください。担当部署にて発送状況を確認の上、対応させていただきます。

万一、郵送物が届かず書類の再作成が必要な場合は、状況により対応が異なりますので、お問い合わせフォームまたはお電話にてご連絡ください。再作成の上、速達にて再送させていただく場合がございます。

ご登録の郵送先住所や郵便番号に誤りがあった場合や、修正後の再送をご希望の場合も、お問い合わせフォームまたはお電話にてご連絡ください。

なお、当院宛に書類をお送りいただいた場合は、書類の到着を確認次第、順次対応させていただきます。お時間をいただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

障害認定日（初診日から1年6か月経過した日）であることが条件となります。※そのほかにも条件がございますので詳細はお住いの年金事務所にご確認ください。

当院へ転院される方は紹介状（診療情報提供書）もしくは通院歴の確認できる書類や過去の診断書の写しなどを郵送もしくはメールにて添付していただく必要がございます。
継続的に受診することで記載の判断ができる書類となります。

記載可能となりましたら下記住所へ診断書原本の郵送をお願いします。

【郵送先住所】 〒105-0001 東京都港区虎ノ門３丁目１７−７ 平井ビル 2階 かもみーる心のクリニック宛

一通16,500円（税込み）、お支払いの確認が取れ次第発送となります。 御請求書を別途メールでお送りさせていただく場合がございます。 その際はご対応の程よろしくお願いいたします。